Pasang Baru

Untuk mengajukan pemasangan baru, silahkan isi form dibawah ini :

Nama Calon Pelanggan
Alamat
RT / RW
Kelurahan
Kecamatan
Pekerjaan
Jumlah Penghuni
Nomor KTP
Nomor HP / WA
Upload Dokumen
Upload KTP
Upload KK
Upload PBB
Upload Rekening Listrik
Upload Rekening PDAM Terdekat
Lokasi (Mohon di zoom maksimal dan gunakan mode SATELLITE agar posisi lebih tepat)
[map lokasi show_address class:form-control "zoom:16;clat:2.143175000000004;clng:117.49908979999996;lat:2.143175;lng:117.4990898"]
Pesan Tambahan
Robot Cek	1+6 =